糖尿病
中国血糖监测临床应用指南(2015 年版)
所属类别:糖尿病    浏览数量:335    发布时间:11/26/2015 3:17:50 PM

血糖检测在糖尿病管理中有着举足轻重的作用,目前临床血糖监测方法主要有:

(1)血糖仪进行毛细血管血糖检测;(2)动态血糖监测 CGB;(3)糖化白蛋白 GA 监测;(4)糖化血红蛋白 HbA1c 监测等。

各个方法各有利弊、反映的时间窗也各不同。

《中国血糖监测临床应用指南(2011 年版)》据今已有 4 年,随着信息更新、进步、完善,新的指南呼之欲出。中华医学会糖尿病学分会日前发布了最新版(2015 年版)的《中国血糖监测临床应用指南》,特将核心内容整理如下,供大家参阅。

毛细血管血糖监测
包括患者自我血糖监测 SMBG 和医院内血糖监测。

1. 患者自我血糖监测 SMBG
与 ADA、IDF 和 NICE 的推荐一致,新的指南建议所有患者进行 SMBG。对于接受胰岛素治疗的患者,SMBG 可减少糖尿病相关终点事件;对于非胰岛素治疗的 T2DM 患者,SMBG 地位仍需研究。

2. 医院内血糖监测
方法多通过 POCT 完成以便可尽早处理,但需注意 POCT 法止咳用于血糖监测而不可用于诊断。院内需在血糖仪的精确度和抗干扰性、操作人员培训与考核、操作规程及制度制定、质量控制方面进行严格要求。

3. 毛细血管血糖监测频率与时间点
血糖监测频率及时间点均需根据患者实际情况进行个体化决定:

(1)生活方式干预以控制糖尿病的患者:据需要有目的地进行血糖监测来了解饮食运动队血糖影响并予以调整。

(2)服口服降糖药的糖尿病患者:每周 2-4 次空腹或餐后 2h 血糖,或就诊前一周连续监测 3 天。每天监测早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前这 7 点血糖。

(3)使用胰岛素的糖尿病患者:
基础胰岛素使用者:监测空腹血糖并据之调整睡前胰岛素剂量;

预混胰岛素使用者:监测空腹+晚餐前血糖,据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量、据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量;

餐时胰岛素使用者:监测餐后或餐前血糖,据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前胰岛素剂量。

(4)特殊人群的糖尿病患者:
遵循以上基本原则并据情况可实行较宽松血糖控制标准,包括:围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。

4. 毛细血管血糖监测注意事项

(1)准确性
要求患者同一部位血样血糖仪测试的全血结果和生化仪测试的血浆结果之间的偏差应控制在如下范 围:当血糖浓度<5.6 mmol/L 时, 应在±0.83 mmd/L 偏差范围内;当血糖浓度≥5.6 mmd/L 时, 应在±15% 偏差范围内。

(2)精确性
血糖浓度<5.6 mmol/L 时,标准差<0.42 mmol/L;血糖浓度≥5.6 mmol/L,变异系数(CV)<7.5%。

(3)考虑干扰
常见干扰物有:乙酰氨基酚、维生 素 C、水杨酸、尿酸、胆红素、甘油三酯等内源性和外源性物 质,当血液中存在大量干扰物时,血糖值会有一定偏差。 pH 值温度、湿度和海拔高度都是血糖仪和试纸最佳工作状态的必要条件。

(4)排除主客观因素
操作不当、血量不足、局部挤压、更换试纸批号校正码未更换、试纸保存不当等均会影响结果。

建议一次性吸取足量的血样量(某些满足二次加样设计的血糖仪可以允许吸二次血样); 在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等。

新买的血糖仪、启用新的试纸条及血糖仪更换电池后需要用随机所带的模拟液或质控液进行仪器校正,当毛细血哲血糖结果与 HbA1c 或临床情况不符时,或怀疑血糖仪不准确时,应随时进行仪器校准。

糖化血红蛋白 HbA1c
临床上已是评估长期血糖控制状况的金标准,是决定是否调整治疗的重要依据,反映既往 2-3 个月平均血糖水平的指标。

指南建议(1)目前应采用结合 NGSP 标准化的 HbA1c-结果来估测平均血糖水平;(2)积极参加卫生行政管理部门的室间质评;(3)尽量避免 HbA1c 参考范围的变化。

1. 检测频率:据《中国 2 型糖尿病防治指南(2013 年版)》建议,在治疗之初至少每 3 个 月检测 1 次,一旦达到治疗目标可每 6 个月检测 1 次。

2. 暂不推荐用于诊断糖尿病:虽然 WHO、ADA 均推荐 6.5%为诊断糖尿病临界值,但指南指出由于 HbA1c 在我国不够普遍、检测方法标准化程度不高、测定 HbA1c 的仪器及质量控制尚不符合诊断糖尿病要求等原因,暂不推荐在我国采用 HbA1c 诊断糖尿病。

3. 注意可影响 HbA1c 检测结果的因素:

(1)任何可增加红细胞平均寿命的因素均可升高 HbA1c 水平,如脾切除后红细胞清除率下降。任何可缩短红细胞平均寿命的因素可降低 HbA1c 的水平,如接受透析治疗的尿毒症患者。

(2)这些药物可使测定结果降低:维生素 C、维生素 E、大剂量水杨酸盐、促红细胞生成素、抗逆转录病毒药物、利巴韦林、氨苯砜。

(3)样本储存时间与温度:结果随样本存放时间延长而升高。大多可在﹣70℃存 1 年,全血 4 ℃存 1 周,室温下仅数天。

(4)特殊情况勿忘考虑:慢性肝病可降低 HbA1c 水平,高甘油三酯血症及高胆红素血症可升高 HbA1c 水平,妊娠中期女性 HbA1c 水平略降低,妊娠晚期女性 HbA1c 水平略升高。

糖化白蛋白 GA
糖化白蛋白在糖化血清蛋白基础上的定量测定、去除血清蛋白水平对检测结果影响而更准确。

1. GA 正常参考值
应用较短,尚缺乏公认正常值。有研究初步建立中国 GA 正常参考值为 10.8%-17.1%。

2. GA 的临床应用
(1)评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标:对短期内血糖变化比 HbA1c 敏感,可反映糖尿病患者检测前 2-3 周平均血糖水平。

(2)筛查糖尿病:GA≥17.1% 可筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者。GA 异常是提示糖尿病高危人群需行 OGTT 的重要指征。

3. 注意这些影响 GA 检测结果的因素
(1)血清白蛋白更新速度:同样血糖水平,血清白蛋白更新速度加快者 GA 水平更低。如遇肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化的糖尿病患者时,需考虑这一因素。

(2)体质指数与 GA 呈负性影响,在体脂含量增多或中心型肥胖的人群中,GA 可能会低估实际血糖水平。

(3)甲状腺激素能促进白蛋白分解,甲亢可致测定结果降低,甲减可致测定结果升高。

连续血糖监测 CGM
可作为传统血糖监测方法的有效补充,是通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的技术,但可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息、了解血糖波动趋势、发现隐匿性高血糖和低血糖。

分回顾性 CGM 和实时 CGM 两种。

1. 回顾性 CGM 适应证

(1)T1DM 患者;(2)需胰岛素强化治疗的 T2DM 患者;(3)在 SMBG 指导下降糖的 T2DM 患者仍出现如下情况之一者:无法解释的严重低血糖/反复低血糖/无症状性低血糖/夜间低血糖、无法解释的高血糖尤其是空腹高血糖、血糖波动大、对低血糖恐惧而刻意保持高血糖者;(4)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠;(5)患者教育。

2. 实时 CGM 适应证

(1)HbA1c<7% 的儿童和青少年 T1DM 患者,使用实时 CGM 可辅助患者HbA1c 水平持续达标,且不增加低血糖发生风险;(2)HbA1c≥7% 的儿童和青少年 T1DM 患者,如有能力每日使用和操作仪器;(3)有能力接近每日使用的成人T1DM 患者;(4)住院胰岛素治疗的 T2DM 患者;(5)围手术期 2 型糖 尿病患者;(6)非重症监护室使用胰岛素治疗的患者。

3. CGM 使用规范

(1)保证准确:由于 CGM 测定的是皮下组织间液的葡萄糖浓度而非静脉血/毛细血管血糖值,进行数据分析前需首先进行准确度评判。

每日匹配的探头测定值和指尖血糖值≥3 个;每日匹配的探头测定值和指尖血糖值相关系数≥0.79;指尖血糖最大值与最小值 之间的差值≥5.6 mmol/L 时,平均绝对差 (MAD)≤28%;指尖血糖最大值与最小值的差值<5.6 mmol/L 时,MAD≤18%。

(2)动态血糖正常值:国际尚缺乏公认标准。

国内一项全国多中心研究结果推荐 24 h 平均血糖值<6.6 mmol/L,而 24 h 血糖≥7.8 mmol/L 及≤3.9 mmol/L 的时间百分率分别<17%(4h)、12%(3 h)。平均血糖波动幅度 (MAGE) 及血糖标准差 (SDBG) 分别<3.9 mmol/L 和 1.4 mmol/L 作为中国人动态血糖正常参考值标准。

(3)推荐三步法解读动态血糖图谱

即第一步分析夜间血糖、第二步看餐前血糖、第三步看餐后血糖,每个步骤先观察低血糖、后看高血糖、并找到具体的原因以指导调整治疗方案。

本文整理自《中国血糖监测临床应用指南(2015 年版)》
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